臨床應用CAR-T等細胞產(chǎn)品后的不良風險有效控制（下）
03.腫瘤細胞溶解綜合征（TLS）
由于腫瘤細胞的大量崩解，釋放出其細胞內(nèi)容物和代謝產(chǎn)物導致電解質(zhì)紊亂而引起的相關(guān)綜合征：包括高尿酸血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥、高鉀血癥、急性尿酸性腎病甚至死亡[1]。不同于CRS，TLS主要發(fā)生在T細胞激活的高峰，延遲于CRS。通常發(fā)生于治療前有較大腫瘤負荷的患者，所以在治療前，進行腫瘤負荷的預處理是避免發(fā)生嚴重TLS所必不可少的。對于TLS的病人，要密切關(guān)注病人的生命體征及出入量，監(jiān)測病人的肝腎功能、電解質(zhì)，遵醫(yī)囑予病人大量水化、堿化、利尿等的治療。如低鈣血癥主要表現(xiàn)為抽搐、手足麻木等，發(fā)生抽搐時，應立即給予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣緩慢滴注；高鉀血癥主要表現(xiàn)為全身無力、心律不齊等［2］，指導病人限制高鉀飲食，減少食用鉀含量高的水果，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣、胰島素等藥物治療[3]；對于嚴重的病人，應盡早進行透析治療；正確維護透析導管保持管路的通暢性。如圖1所示，根據(jù)中國研究型醫(yī)院學會生物治療學專委會提出的“CAR-T細胞治療NHL毒副作用臨床管理專家共識”，給出了較為詳細的診斷、預防和治療方法的建議[1]。
圖1：腫瘤細胞溶解綜合征（TLS）的預防和治療
04.巨噬細胞活化綜合征(MAS)/噬血細胞淋巴組織細胞增多癥(HLH)
HLH/MAS是以巨噬細胞、淋巴細胞過度激活，促炎因子產(chǎn)生，淋巴組織細胞浸潤，免疫介導多器官衰竭為特征的嚴重免疫功能失調(diào)綜合征，其臨床特征和實驗室檢查與CRS相似，包括高熱，多器官功能衰竭，血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶、可溶性CD25、細胞因子(如IFN－γ和IL－6)水平升高，纖維蛋白原水平下降。所以，HLH/MAS、CRS 可能都屬于類似的系統(tǒng)性高炎癥反應，這使CRS背景下HLH/MAS的診斷難度增加。
IFN-γ可以促進巨噬細胞分泌促炎因子，產(chǎn)生多量的超氧陰離子和氧自由基，增強其殺傷活性，促炎因子是宿主防御的重要組成部分，但過度激活，大量細胞因子可能對宿主產(chǎn)生損傷，在這一點上與CRS有一定的相似性。由此可以看出MAS的發(fā)生和CRS的發(fā)生存在相似的病理生理基礎(chǔ)，因此MAS容易被忽略。治療上應選擇IL－6受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、對癥治療，如果癥狀48小時內(nèi)未緩解則使用依托泊苷，出現(xiàn)HLH相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性時可考慮鞘內(nèi)注射阿糖胞苷和(或)氫化潑尼松[4]。
05.外周血細胞減少
CAR-T細胞輸注后，部分患者可出現(xiàn)嚴重的血小板、中性粒細胞減少，在輸注后1個月都沒有恢復，可能與骨髓造血功能的破壞/抑制有關(guān)。Fried等［5］研究發(fā)現(xiàn)，延長的血細胞減少更常見于發(fā)生高級別CRS（NCI2017標準）的患者，基質(zhì)細胞衍生因子-1（SDF-1）水平的紊亂可能是中性粒細胞減少癥的原因，且可能與B細胞恢復競爭造血因子SDF-1有關(guān)。Nahas等［6］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴清除化療時血小板<75000/μL和CAR-T 細胞輸注后第0天或第1天發(fā)生高級別CRS是持續(xù)血細胞減少的獨立預測因子。
造血恢復延遲期也是CAR-T治療后感染最常發(fā)生的時期，CRS的嚴重程度是唯一與感染相關(guān)的獨立危險因素，因此，控制CRS至關(guān)重要，但托珠單抗的使用會使中性粒細胞減少加重，增加感染風險，所以可以在清除淋巴細胞階段就預防性使用抗生素，減少致命感染的發(fā)生。該類患者可使用生長因子支持和輸血來治療中性粒細胞減少癥、貧血和血小板減少癥，長期4級中性粒細胞減少癥患者應考慮使用抗菌藥物預防細菌/真菌感染。如圖2所示，根據(jù)中國研究型醫(yī)院學會生物治療學專委會提出的“CAR-T細胞治療NHL毒副作用臨床管理專家共識”[1]，為保證治療的順利進行，降低骨髓抑制期感染及相關(guān)并發(fā)癥，處理措施建議如下。
圖2：血細胞減少的分級和處理
06.B細胞再生障礙/低丙種球蛋白血癥
B細胞再生障礙/低丙種球蛋白血癥是CAR-T細胞治療后的特征性不良反應之一，幾乎所有接受CAR-T細胞治療患者均會呈現(xiàn)不同程度的B細胞再生障礙，以及由此導致的體液免疫功能不全相關(guān)的感染風險[1]。臨床表現(xiàn)為B細胞絕對值<61細胞/µL；lgG≤400mg/dL。
抗CD19 CAR-T細胞治療后，尤其是 CAR-T 細胞在體內(nèi)存在超過3個月的患者可能會發(fā)生B細胞耗竭和低免疫球蛋白血癥等非腫瘤靶點的不良反應，75%有持續(xù)應答的患者在24個月內(nèi)出現(xiàn)B細胞恢復，部分患者可在第9個月時出現(xiàn)B細胞恢復。為及時診斷發(fā)現(xiàn)細胞再生障礙，需要在CAR-T細胞治療后應監(jiān)測免疫球蛋白水平，針對高危人群 (lgG≤4g/L、嚴重感染、持續(xù)感染或反復感染者)，注意定期監(jiān)測血清lgG、lgM、lgA及外周血中CD19+或CD20+B細胞數(shù)量等。
圖3：細胞再生障礙的預防和治療
07.機會性感染
機會性感染風險因素包括既往ASCT/allo-HCT、橋接治療和類固醇/托珠單抗用于CRS/ICANS治療。大多數(shù)早期感染 (前30天）為細菌或呼吸道病毒感染，侵襲性真菌感染罕見；30天后以病毒感染為主。CAR-T細胞治療后G-CSF早期應用的負面影響尚未得到明確的證實；近期一份在CAR-T細胞輸注后第5天開始G-CSF治療的報告顯示，CRS或ICANS發(fā)生率未增加，表明早期應用可能是安全的且可能縮短中性粒細胞減少的持續(xù)時間；需要進一步數(shù)據(jù)以支持該觀察結(jié)果，在出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少的患者中，強烈建議廣譜抗生素經(jīng)驗性治療[1]。
圖4：機會性感染的應對策略
08.脫靶效應
理想的靶抗原是僅存在于腫瘤細胞（即腫瘤特異性抗原TSA），為腫瘤細胞惡性克隆提供重要生存信號。不幸的是大部分CAR-T細胞靶標與正常組織具有共同的抗原，即腫瘤相關(guān)性抗原TAA，其在正常組織和細胞表面也有不同程度表達。CAR-T細胞在殺傷腫瘤細胞的同時，對表達TAA的正常組織和細胞進行攻擊，從而引起一系列的全身反應是所謂的“脫靶現(xiàn)象（ontarget/off-tumor recognition）”不良反應。這種不良反應可以從輕微的單系別缺乏如B細胞再生障礙性貧血到嚴重的不良反應死亡，這種不良反應在很多器官中是可以預測的，如胃腸道、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。
目前已知的TSA較少，少數(shù)CAR-T試驗針對前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）和表皮生長因子受體Ⅲ（epidermal growth-factor receptor variant Ⅲ，EGFRvⅢ）等TSA。探究避免脫靶效應的方法成為許多機構(gòu)的研究方向。目前研究較多的幾個解決脫靶的方向是：(1)雙靶點以及多靶點抗原的開發(fā)。即在設(shè)計中使用2個不同的靶點作為CAR的刺激信號，只有2個信號共同激活時，才可以發(fā)揮作用，作用單個信號時不能激活T細胞，從而減弱對正常細胞的損傷作用；(2)運用轉(zhuǎn)基因技術(shù)在CAR-T細胞中導入自殺基因或抑制基因，構(gòu)建抑制性CAR［7］，在發(fā)生不良反應時，及時進行藥物或其他方式誘導，使體內(nèi)CAR-T細胞凋亡[8]。對于脫靶效應帶來的損傷，對癥處理即可，如在出現(xiàn)低免疫球蛋白血癥時輸注免疫球蛋白等。但脫靶效應的產(chǎn)生在一定程度上可以反映體內(nèi)CAR-T細胞的活性，評估輸注細胞在體內(nèi)的工作情況。
09.其他
過敏反應：目前臨床試驗應用的轉(zhuǎn)基因T細胞含有抗原識別區(qū)域，大部分取自小鼠單克隆抗體。因此，CAR-T細胞輸注后因為外來蛋白的免疫原性會引起細胞和體液免疫反應。目前正在努力使表達蛋白人源化，以產(chǎn)生持久和強有力的臨床抗腫瘤效果。更急性的不良反應是宿主識別輸入的外來成分導致急性過敏反應。
插入突變：美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）要求已上市的CAR-T療法添加T細胞癌癥風險的黑框警告,但CAR-T治療目前治療仍是收益大于其風險。CAR-T先驅(qū)、美國賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫(yī)學院細胞免疫治療中心和病理學與檢驗醫(yī)學系布魯斯·萊文（Bruce L. Levine）和卡爾·朱爾（Carl H. June）等十多位專家在《自然-醫(yī)學》就發(fā)表了題為《CAR-T 細胞治療后繼發(fā)性惡性腫瘤報告后的未解答問題》的文章，指出到目前為止，估計有34400名患者接受了CAR-T療法，觀察到的T細胞腫瘤的發(fā)生率遠低于其他一些療法[9]。事實上，任何化療放療靶向免疫手段，都有可能導致發(fā)生二次癌癥（二次癌），但這一概率非常低，約在0.1%-1%之間。無論對于臨床醫(yī)生還是生死瀕臨一線的終末期患者而言，這一風險都處于可接受范圍。
病毒再激活：直接針對B細胞的藥物可導致乙肝病毒（HBV）再激活，可導致爆發(fā)性肝炎、肝衰竭、死亡等嚴重后果。DLBCL中HBV感染（HBsAg陽性）約占25%～61%，對于HBV感染患者后續(xù)使用CAR-T細胞治療，是否會引起HBV 再激活。Yang等［10］人的研究發(fā)現(xiàn)，20%（3/15）慢性HBV感染患者在CAR-T細胞治療后HBV病毒被激活，但不影響CAR-T細胞治療的療效。未避免病毒再次被激活，需要注意在單個核細胞采集前按照臨床常規(guī)進行HBV、HCV和HIV篩查，遵醫(yī)囑定期復查，根據(jù)結(jié)果有必要進行抗病毒治療。
參考文獻
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